El Dolor Crónico, ¿Qué me está pasando?

Dedico mi primera entrada seria del blog a un tema que me interesó en el momento que empecé a estudiarlo, que es el dolor crónico. Según Hoy DG et al, el 23'1% de la población tiene dolor crónico cervical, y el 38'1% de la población tiene dolor lumbar crónico de hace un año (estudios realizados en 2010, bastante recientes).

Los fisioterapeutas se encuentran muy a menudo con este tipo de pacientes, que vienen con un dolor que abarca una zona muy amplia, difícil de localizar, y que ya le han visto muchos profesionales de la salud y no le han dado un diagnóstico claro.

¿Cómo podemos enfrentarnos a este problema? Una de las categorías de hipótesis del razonamiento clínico que han de tener los fisioterapeutas es identificar los mecanismos patobiológicos que tiene el paciente, y uno de ellos son los mecanismos del dolor que ocurren el paciente, y gran parte de la información para poder hacer frente a esta hipótesis acerca de qué es el dolor, se encuentra reflejada en el libro de David Butler y Lorimer Moseley "Explicando el Dolor".

Según la IASP (International Association of Study of Pain), el dolor es una experiencia desagradable sensitiva y emocional asociada a un daño real o potencial de los tejidos o descrita en términos de dicho daño. Esta definición muestra el dolor como una experiencia con un componente emocional además del sensitivo, que es el que todos conocemos. Añade que se asocia a un daño real o potencial de los tejidos, y eso es debido a que el dolor es un mecanismo de defensa que tiene el cuerpo para protegernos del peligro.

Según el libro Explicando el Dolor, este es una respuesta que elabora el cerebro ante una amenaza, con el fin de modificar tus comportamientos para promover los fenómenos de curación y de supervivencia. En un caso común como es un esguince de tobillo serio, el dolor que se tiene en todo el pie (no solo en el ligamento lesionado) hace que el lesionado tenga el pie quietecito, para evitar apoyar y estresar más de la cuenta los tejidos. En cuanto a la supervivencia, muchos conocemos la historia de aquella persona que se lesiona pero como esta "en caliente", no le duele hasta que se tranquiliza, eso es porque el cerebro considera que no hay que elaborar una respuesta dolorosa. 

¿Qué pasa pues con el dolor? El dolor es una respuesta del cerebro para promover la curación y la supervivencia, que muchas veces depende del contexto, como por ejemplo, el  futbolista que mete un gol y tiene a toda la plantilla encima suya y sale tan tranquilo. No solo depende del contexto, las creencias, la cultura y lo que nos han enseñado sobre el dolor influyen de manera significativa en la experiencia dolorosa, como bien se explica en el libro.

Volviendo al tema del dolor crónico, ¿significa pues que las personas con dolor crónico están en constante peligro? NO, lo explican Moseley y Butler en el libro. En los pacientes con dolor crónico, el cerebro, por las razones que sean, piensa que estas en peligro cuando realmente no lo estas, por lo tanto elabora una respuesta de dolor continua. Además, cuando hay una experiencia dolorosa, a nivel de la médula espinal, se produce una sensibilización que hace que se amplifique la señal de peligro en el cerebro, este fenómeno es conocido como sensibilización central. Pero no solo pasa eso en el sistema nervioso, según Melzak, en su teoría de la neuromatriz, el dolor es una serie de conexiones neuronales en el cerebro que siempre que se activen, se producirá la sensación dolorosa. Esta serie de conexiones o  neurofirma puede ser activada por varios estímulos, no solo la nociocepción (la nociocepción son los fenómenos biológicos desencadenados por la acción de estímulos nocivos), sino por estímulos visuales o memoria del dolor, por lo tanto la nociocepción no es suficiente ni necesaria para producir dolor. Cuando experimentamos dolor muchas veces, el cerebro "se acostumbra" a dar la respuesta de dolor, de modo que cada vez es más difícil dejar de elaborar la respuesta. Para que se entienda, una orquesta si toca siempre la misma melodía, hace que sea más difícil tocar otras melodías, porque se han acostumbrado a tocar la misma melodía, bien, el cerebro es al orquesta y el dolor es la melodía, cada vez es más difícil no producir esas conexiones sinápticas que producen el dolor.

¿Cómo vemos al paciente? El paciente con dolor crónico, si vive pensando en el dolor, con cuidado para no lesionarse más, lo que produce es que reduzca su actividad al mínimo, produciendo un desacondicionamiento físico que agrava el cuadro.

¿Cómo hacer frente a este paciente? el tratamiento qué proponen Butler y Moseley, es explicar al paciente que le ocurre, explicar esto que intento explicar a vosotros lectores, y mucho más. Otro apartado es la reeducación física, ya que nuestro objetivo debe ser devolver al paciente a sus actividades de la vida cotidiana, cosa que hará que disminuya el dolor; muchos pacientes con esta patología tendrán movimientos "prohibidos", que no quieran hacerlos por miedo al dolor, por lo tanto, hay que exponer gradualmente al paciente a ese movimiento, para que poco a poco, pueda hacerlo sin que aparezca el dolor. También es recomendable que haga ejercicio físico, no solo por el acondicionamiento físico, sino por las creencias que tiene el paciente, ya que experimentará el éxito y verá que no se lesiona al moverse y aumentará el nivel de actividad, pudiendo llegar a reanudar sus interacciones sociales. Para más información del tratamiento recomiendo la lectura del capítulo del dolor cervical crónico del libro La Columna Cervical: Síndromes Clínicos y su Tratamiento Manipulativo de Rafael Torres Cueco.

Espero que esta entrada, con información sacada de la bibiliografia expuesta a continuación, ayude a los fisioterapeutas a abordar al paciente con dolor crónico.

Bibliografia:

• Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R; The epidemiology of neck pain; Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010 Dec24(6): 783-92
• Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R; The epidemiology of low back pain; Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010 Dec; 24(6):769-81
• D. A. Rivet, Razonamiento clínico en el tratamiento manual de la columna cervical. En Torres Cueco R. La Columna Cervical: Evaluación Clínica y Aproximaciones Terapéuticas. Editorial Médica Panamericana. 2008
• Butler D, Moseley L, Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010.
• Torres Cueco R., Aproximación terapéutica al paciente con dolor cervical crónico. En Torres Cueco R. La Columna Cervical: Síndromes Clínicos y su Tratamiento Manipulativo. Editorial Médica Panamericana. 2008